Prostat kanseri tanısında standart kabul edilen 12 kadran sistematik biyopsinin doğruluk oranları düşük olabilmekte ve invaziv doğası gereği komplikasyon riskleri barındırmaktadır. Multiparametrik MRG (mpMRG) hassas bir araç olsa da, özgüllük konusundaki kısıtlılıkları biyopsi kararında yalancı pozitifliklere yol açabilmektedir. Bu faz 3 çalışmada, PSMA hedefli PET/MR görüntülemenin, klinik olarak anlamlı prostat kanserini saptama doğruluğu değerlendirilerek, “tanı ve risk sınıflaması için gereken hedefe yönelik biyopsi sayısı azaltılabilir mi?” sorusuna yanıt arandı.

Prostat kanseri şüphesi bulunan 220 hasta eşit olarak, standart sistematik randomize biyopsi (SSRB) ve görüntüleme kılavuzlığında biyopsi grubu (GKB) olarak randomize edildi. PSMA PET/MR’ın histolojik olarak kanıtlanmış tümörleri %80,5, yüksek riskli (ISUP GG ≥3) tümörlerin ise %95 oranında saptayabildiği görüldü. Hassasiyet, özgüllük ve prediktif değerler açısından anlamlı fark bulunmasa da GKB grubunda tanısal performans SSRB grubuna göre daha yüksekti. Çalışmanın medyan 3 yıllık takip sonuçlarına göre; PSMA PET/MR’ın agresif seyirli 25 vakanın 23’ünü doğru öngördüğü ve %99’luk negatif prediktif değerle standart biyopsiye eşdeğer güvenilirlik sunduğuna dikkat çekildi.

RAPID çalışması, PSMA PET/MR kılavuzluğundaki biyopsinin, standart randomize biyopsiye kıyasla tanısal güvenilirliğini koruyarak biyopsi yükünü üçte iki oranında azaltabildiğini gösterdi. Bu çalışmanın sonuçları, kişiselleştirilmiş tedavi planlamasında gereksiz girişimsel prosedürlerin azaltılması ve doğru risk sınıflaması yapılabilmesi açısından potansiyel bir tanısal standart vizyonu sunuyor.

İyi diferansiye NET tanısı alan 78 hastanın; ¹⁸F AIF-NOTA-LM3 vs. ⁶⁸Ga DOTATATE PET/BT ve ¹⁸F AIF-NOTA-LM3 vs ⁶⁸Ga NODAGA-LM3 olarak iki kola randomize edildiği prospektif çalışmada ¹⁸F işaretli bu yeni ajanın biyodağılımı, lezyon sayısı, lezyon tutulumu, klinik yönetime katkısı ve ⁶⁸Ga bileşikleri ile duyarlılığı arasındaki fark değerlendirildi.

¹⁸F AIF-NOTA-LM3 tutulumu abdominal organlarda daha düşük oranda görüldü. Karaciğer lezyonlarının ve lenf nodu metastazlarının saptanmasında ⁶⁸Ga işaretli ajanlara göre anlamlı olarak daha başarılı bulunda. Lezyon bazlı analizde duyarlılığının ⁶⁸Ga DOTATATE PET/BT ve ⁶⁸Ga NODAGA-LM3 PET/BT ile anlamlı olarak daha iyi olduğu görüldü. ¹⁸F AIF-NOTA-LM3, ⁶⁸Ga işaretli ajanlarla karşılaştırıldığında benzer tutulum değerleri göstermesine rağmen tüm vücut bölgelerinde daha yüksek tümör-geri plan aktivitesi oranı sağlayarak hastaların %18.5’inde klinik yaklaşımda değişikliğe neden oldu. ⁶⁸Ga işaretli ajanlardan daha üstün tanısal başarı göstererek NET görüntülemede yeni nesil SSRT ajanı olarak umut vadetmekte.

PSMA PET’in prostat kanseri evrelemesindeki yüksek doğruluğu bilinse de, tetkikin sağkalım üzerindeki prognostik öngörü değeri literatürde henüz tam olarak netleşmiş bir konu değil. Bu uluslararası çok merkezli çalışma, radikal prostatektomi adayı olan yüksek riskli prostat kanseri hastalarında, PSMA PET bulgularının prognozu ve sağkalım oranlarını ne ölçüde öngörebildiğini belirlemek amacıyla tasarlandı.

11 ülkeden yeni tanı almış 775 hastanın dahil edildiği bu prospektif çalışmada hastalar PSMA PET bulgularına göre N0M0, N1M0 ve NxM1 (uzak metastaz) olarak kategorize edildi. Çalışmanın primer sonlanımı genel sağkalım (GS), sekonder sonlanımı olaysız sağkalımdı (OsS). PSMA PET, sağkalım için tek anlamlı bağımsız prognostik faktör olarak saptandı. Uzak metastaz (NxM1) saptanan hastalarda 2 yıllık genel sağkalım oranı %86,8 iken, N0M0 grubunda bu oran %99,3 olarak bulundu. Multivaryat analizde N1M0 hastalık GS ile ilişkili bulunmazken, NxM1 hastalık kötü GS prediktörü olarak saptandı. Yaş, PSA düzeyi veya Gleason skoru gibi geleneksel parametrelerin ise anlamlı prediktif değeri bulunmadı.

Bu çalışmayla PSMA PET’in prostat kanserinde güçlü ve bağımsız bir prognostik belirteç olduğu ilk kez bu kadar geniş bir uluslararası kohortta gösterilmiş oldu. Sonuçlar, PSMA PET/BT’nin risk uyarlamalı prostat kanseri yönetimindeki rolünü destekliyor.

Prostat kanserinde radyonüklid tedavide ²²⁵Ac gibi alfa terapilerin ¹⁷⁷Lu beta partikül tedavilerine göre daha etkili olmasından hareketle, bu çalışmada beta partikül kullanılan klasik radyoaktif iyot tedavisine refrakter hastalarda iyot analoğu olan ²¹¹At ile alfa tedavi uygulanması fikri ile yola çıkılıyor.

Bu faz 1 ilk insan çalışmasında RAİ refrakter 11 hastaya bir doz (1.25 MBq/kg, 2.5 MBq/kg veya 3.5 MBq/kg) intravenöz ²¹¹At-NaAt uygulanarak yan etkiler, farmakokinetik, absorbe doz ve terapötik etki araştırıldı. Yüksek doz (3.5 MBq/kg) uygulanan hastaların yarısında grade 3 hematotoksisite görülürken ağız kuruluğu, bulantı, iştahsızlık gibi yan etkiler grade 1-2 düzeyinde izlendi. Düşük doz uygulanan hastada stabil hastalık görülürken orta ve yüksek doz uygulanan hastaların bir kısmında tiroglobulin seviyesinde %50’den fazla azalma mevcuttu. BT’de çoğu radyolojik olarak stabil iken 1 hastada ise radyolojik tam yanıt görüldü.

Günümüzde onkolojik hasta grubunda giderek önemi artan alfa tedavileri göz önüne alırsak, bu çalışma henüz ilk veriler olsa da tedavi seçeneklerinin çok kısıtlı olduğu RAİ refrakter tiroid kanseri hastalarında gelecekte yeni bir terapötik potansiyel sunması açısından dikkat çekici görünmekte.

Prostat kanseri yönetiminde konvansiyonel görüntülemenin yerini hızla PSMA PET görüntülemeye bırakması, mevcut risk sınıflandırma sistemlerini (STARCAP, NCCN vb.) yetersiz hale getirdi. Bu ihtiyaca yanıt olarak geliştirilen PROMISE (Prostate Cancer Molecular Imaging Standardized Evaluation) çerçevesi, bu çalışma ile sağkalım öngörüsünde yeni bir yaklaşım sunuyor.

NucleUs grubumuzun üyelerinden Dr. Caner Civan’ın da yazarları arasında yer aldığı bu uluslararası retrospektif çalışma 11.154 hastayı içeren PROMISE veritabanının veri setine dayandırıldı. Merkezler rastgele (2:1 oranında) geliştirme ve doğrulama kohortlarına ayrıldı. Çalışmanın primer sonlanım noktası genel sağkalımdı (GS). Çalışmada 4,9 yıl gibi uzun bir medyan takip süresi mevcut. 3, 5 ve 7 yıllık GS’yi öngörmek için hem görsel hem de kantitatif PPP3 nomogramları oluşturuldu. Nomogramların doğruluk oranı (C-indeksi) hem görsel hem de kantitatif modellerde 0,83 – 0,84 gibi yüksek bir seviyede saptandı. Çalışmada hastalık grubu, uzak metastaz varlığı (M1a, M1b, M1c), toplam tümör yükü ve en yüksek PSMA ekspresyon skoru, sağkalımı belirleyen ana parametreler olarak öne çıkıyor. PPP3 nomogramları, özellikle biyokimyasal nüks ve metastatik hormon duyarlı prostat kanseri alt gruplarında, mevcut EAU ve GAFITA skorlarından anlamlı derecede daha yüksek prognostik doğruluk sergiledi.

PPP3, prostat kanserinin tüm evrelerini tek bir çatı altında toplayan ve sağkalımı 7 yıla kadar öngörebilen ilk doğrulanmış PSMA PET risk sınıflandırma sistemi oldu. Çalışma sonucunda geliştirilen basitleştirilmiş risk tablosu (hastaları düşük (0 puan), orta (1-4 puan) ve yüksek (≥5 puan) risk gruplarına ayıran tablo) ve ePROMISE yazılımı, karmaşık klinik verilere ihtiyaç duymadan hızlı ve objektif bir prognoz tayini yapılabilmesine olanak tanıyor. Bu teranostik yaklaşım, kişiselleştirilmiş tedavi kararlarının ve klinik araştırma tasarımlarının PSMA PET verileri ışığında yeniden standardize edilmesine zemin hazırlıyor.

Bu Faz 2 prospektif çalışmada, prostat kanseri hastalarına pre-operatif dönemde ⁶⁸Ga PSMA PET ve bir gastrin releasing peptit reseptörü (GRPR) olan ⁶⁸Ga RM26 PET görüntüleme yapılarak dual-tracer yaklaşımının radikal prostatektomi sonrası biyokimyasal rekürrensin ön görülmesindeki katkısı araştırılıyor.

PSMA PET’in prostat kanseri yönetimindeki rolünü; PSMA tutulum yoğunluğunun biyokimyasal rekürrens ve toplam sağkalım için bağımsız prediktif faktör olduğunu biliyoruz. GRPR ise yine prostat kanserinde artmış ekspresyonu olan bir hedef olarak karşımıza çıkıyor. GRPR ekspresyonunun PSMA ekspresyonundan ve Gleason grade grubundan bağımsız olması, prostat kanseri hastalarında PSMA’ya ek biyolojik bilgi verebileceğini düşündürüyor. Bu çalışmada 102 hastaya operasyon öncesi dönemde ⁶⁸Ga PSMA PET/BT ve ⁶⁸Ga RM26 PET/BT görüntüleme yapılarak üç grup oluşturuldu: yüksek PSMA SUVmax/düşük GRPR SUVmax, yüksek PSMA ve GRPR SUVmax, düşük PSMA SUVmax/yüksek GRPR SUVmax. Bu üç grup ile biyokimyasal rekürrenssiz sağkalım (BRFS) arasındaki korelasyona bakılarak anlamlı farklılık olduğu görüldü. En kötü prognoz yüksek PSMA SUVmax/düşük GRPR SUVmax grubunda saptandı. Ayrıca klinikopatolojik faktörlerle SUVmax değerleri arasındaki korelasyon da değerlendirildi. PSMA SUVmax ile pre-operatif PSA, cerrahi sonrası Gleason grade grup ve patolojik T evresi arasında pozitif korelasyon görülürken GRPR SUVmax ile klinikopatolojik faktörler arasında anlamlı bir korelasyon gözlenmedi.

Bu çalışma prostat kanserindeki GRPR ekspresyonunun post-op BRFS ile ilişkili olduğunu gösteren ilk veri olarak karşımıza çıkıyor. Bulgular yüksek PSMA ve düşük GRPR tutulumu olan hastaların biyolojik olarak yüksek risk grubunu oluşturduğuna ve post operatif dönemde daha yakın takip gerektirdiğine işaret ediyor.

Prostat kanseri tedavisinde, radikal prostatektomi sonrası gelişen biyokimyasal nüksün görüntüleme modaliteleriyle lokalize edilmesi, hedefe yönelik tedavi planlaması için kritiktir. Standart görüntüleme olan ⁶⁸Ga-PSMA-11 PET/BT, özellikle <0.5 ng/ml PSA seviyelerinde sınırlı hassasiyet göstermekte ve nükslerin %30-50’sini kaçırabilmektedir. Bu durum, hastaların nüks bölgesi tam bilinmeden körleme tedaviler almasına yol açmaktadır. Daha uzun yarı ömre (12.7 saat) ve daha yüksek bağlanma afinitesine sahip yeni PSMA-hedefli bivalent peptid molekülü ⁶⁴Cu-SAR-bis-PSMA’nın, standart yöntemin lezyon saptamadaki açığını doldurup dolduramayacağını belirlemek amacıyla, bu faz 2 prospektif karşılaştırmalı çalışma dizayn edildi.

Radikal prostatektomi sonrasında, biyokimyasal nüks saptanan 50 hasta ile yapılan çalışmada, 24. saatte çekilen ⁶⁴Cu-bisPSMA PET/BT’nin, hastaların %78’inde (39/50) pozitif sonuç verdiği, buna karşın standart yöntemin %36’lık (18/50) tespit oranında kaldığı görüldü. ⁶⁴Cu-bisPSMA ile toplam 63 nüks lezyonu saptanırken, standart yöntemle bu sayı 24’te kaldı. Yeni molekül, hasta başına ortalama lezyon tespitinde standart yönteme göre 2.6 kat daha yüksek performans gösterdi. ⁶⁴Cu-bisPSMA’nın 24. saat görüntülerinde, mesanede idrar SUVmax değeri standart yönteme göre anlamlı derecede düşük bulunarak komşu prostat lojundaki tümör odaklarının daha net saptanmasına olanak sağladı. Ayrıca, referans standartlara göre ⁶⁴Cu-bisPSMA’da doğru pozitiflik oranı %71 iken, standart yöntemde %29 olduğu; yanlış negatiflik oranlarının ise yeni molekül ile %65’ten %21’e dramatik azaldığı saptandı.

Co-PSMA çalışması, bivalent yapıdaki ve uzun yarı ömürlü bir radyonüklid içeren bu yeni görüntüleme molekülünün, standart PSMA PET’ten anlamlı derecede üstün olduğunu kanıtlayan ilk prospektif verileri sundu. Çalışma, iyileşen tespit oranlarının hastaların %44’ünde tedavi yönetiminin değişmesini (gözlemden aktif tedaviye geçiş veya radyoterapi alanlarının revize edilmesi gibi) doğrudan etkilediğini gösterdi. Bu bulgular, erken biyokimyasal nüks döneminde daha hassas ve zamanında kurtarma tedavilerine olanak sağlayarak, klinik pratikte erken dönem tanı yöntemlerini yeniden tanımlama potansiyeli gösterdi.

2026 Ocak ayında ileri evre ve metastatik prostat kanseri için yayınlanan ESMO kılavuzunda metastatik olmayan kastrasyona dirençli prostat kanserinde PSMA PET/BT’nin opsiyonel olduğu; ancak hastalık yayılımını belirlemede belirgin üstün olduğu ve genelde hastalık evresinde yükselmeye neden olduğunun altı çizildi. VISION, PSMAfore ve TheraP çalışmalarına atıfta bulunarak; Lu-177 PSMA, ARPI ve kabazitaksel ile karşılaştırıldığında toplam sağ kalıma ek bir katkı sağlamadığı belirtiliyor. Tedavi algoritmasında kemik metastazı dominant ve ARPI almamış, dosetaksel almış, viseral metastazı olmayan hastalarda kemik koruyucu ajanların (denosumab/zolendronik asit) + Ra-223 kombinasyonu önerilirken, bu kombinasyona enzalutamid eklenmesinin düşünülebileceği belirtmekte. Daha önce ARPI alan metastatik kastrasyon dirençli hastalarda hemen dosetaksel başlanmayacaksa Lu-177 PSMA tedavisi öneriliyor. ARPI+Dosetaksel alan hastalarda ise üçüncü basamakta Lu-177 PSMA tedavisi önerilirken; PSMA tutulumu düşük, tedaviye uygun olmayan hastalar için kabazitaksel’e geçilebileceği belirtiliyor.

⁶⁸Ga-PSMA-11 ve ⁶⁸Ga-RM2 PET/MRG yöntemlerini mpMRG ile karşılaştıran 42 hastalık faz 2 çalışması yüksek riskli primer prostat kanseri saptanmasında her üç görüntüleme modalitesinin de yüksek hasta bazlı hassasiyet gösterdiğini, ancak lezyon bazlı analizde PET yöntemlerinin mpMRG’ye üstünlük sağladığını gösterdi. Özellikle ⁶⁸Ga-RM2 PET, histolojik olarak doğrulanmış dominant lezyonların tamamını doğru tanımlayabilen tek modalite olarak öne çıkarken; lenf nodu evrelemesinde ⁶⁸Ga-PSMA’nın en yüksek hassasiyeti sergilediği görüldü. Ayrıca, kanda artmış polimorfonükleer MDSC (PMN-MDSC) oranının lenf nodu tutulumu ve ileri evre hastalıkla anlamlı ilişkisi saptanarak, bu hücrelerin preoperatif risk değerlendirmesinde değerli bir biyobelirteç olabileceği gösterildi.

Standart tedavilere refrakter ileri evre solid tümör ile takipli hastaların dahil edildiği bir Faz 1 ilk insan çalışmasında Lu-177 FAPI-XT tedavisinin etkinliği araştırıldı. 3.7 GBq doz ile başlanarak 1.85 GBq artışlarla, 6 hafta arayla, 3+3 doz tedavi uygulandı. Tedavi genel olarak iyi tolere edilirken, en iyi tedavi yanıtı fibroblastik sarkomda görüldü. Ortalama progresyonsuz sağ kalım 4.63 ay olarak belirtildi. Ancak bu çalışmada stabil hastalık görülmesi, parsiyel/tam yanıt elde edilememesi tedavi stratejisinin optimize edilmesi gerektiğini göstermiş oldu.

Önceki biyopsisi negatif saptanmasına rağmen prostat kanseri şüphesi devam eden hastalarda yürütülen bir çalışma ⁶⁸Ga-PSMA-11 PET/BT’nin klinik anlamlı kanseri saptamada mpMRG’den anlamlı derecede daha yüksek doğruluğa sahip olduğu bulundu. Özellikle PRIMARY skoru, mpMRG’de kullanılan PI-RADS’ı hem spesifite hem de genel tanısal doğruluk (sırasıyla %92’ye karşı %83) açısından geride bırakarak re-biyopsi yapılacak hastaların seçiminde en güvenilir parametre olarak öne çıktı. Çalışma kapsamında geliştirilen ve PSA değeri ile metabolik verileri birleştiren PRIMER nomogramı, biyopsi öncesi klinik anlamlı prostat kanseri riskini %89,6 gibi yüksek bir kesinlikle öngörerek gereksiz invaziv girişimlerin önlenmesine olanak sağlayan ücretsiz bir dijital araç sunmaktadır.